Управление рисками

Содержание
  1. Управление рисками
  2. Кк риск
  3. Фтор в зубной пасте: добро или зло?
  4. Фтор необходим для профилактики кариеса
  5. Переизбыток фтора не менее опасен, чем его недостаток
  6. Водопроводная вода в некоторых городах содержит много фтора
  7. Детский организм особенно чувствителен к переизбытку фтора
  8. Фтор в пастах — добро или зло ?
  9. ФОТО. Собран служебный модуль КК Orion
  10. Эпивир
  11. Инструкция по применению

Управление рисками

Политика в ВБРР области риск-менеджмента позволяет банку обеспечивать финансовую устойчивость и в периоды нестабильной экономической конъюнктуры, и в кризисных условиях. В банке всегда существовал самый ответственный подход к управлению рисками, их выявлению, анализу, оценке, мониторингу и контролю.

ВБРР на постоянной основе актуализирует и соответствующим образом адаптирует стратегию управления рисками, кредитную политику и политику по управлению ликвидности.

ВБРР осуществляет управление следующими видами рисков: кредитным, концентрации портфелей, ликвидности, рыночным, страновым, операционным, правовым, риском потери деловой репутации и стратегическим.

ВБРР не только строго соблюдает регулятивные требования Банка России, но и дополнительно создает собственные модели по управлению рисками банковской деятельности. Это позволяет заблаговременно оценивать способность ВБРР компенсировать потери в случае реализации рисков и определять комплекс действий по снижению уровня рисков.

Система управления рисками находится в постоянном развитии в зависимости от бизнес-потребностей банка и рисков внешней среды, учитывает лучшие рыночные практики и изменения регуляторных требований. Важным направлением развития системы риск-менеджмента являются внутренние процедуры обеспечения достаточности капитала и их адаптация в соответствии с международными стандартами. Это позволит банку более гибко и эффективно управлять всей совокупностью рисков.

ВБРР совершенствует систему управления кредитным риском. Одним из важнейших мер ее реализации является установленная в банке система лимитов кредитного риска. Кроме того, ВБРР использует следующие инструменты управления кредитным риском: мониторинг и диверсификацию кредитных портфелей, оценку факторов кредитного риска, анализ обеспечения по кредитным операциям, и другие элементы системного подхода к управлению кредитным риском.

Особое внимание уделяется управлению риском ликвидности. Помимо ежедневного поддержания и мониторинга мгновенной, текущей, долгосрочной и общей ликвидности на уровне нормативных значений, установленных Банком России, в ВБРР проводится дополнительный комплекс мероприятий. ВБРР устанавливает систему лимитов, ограничивающую риск ликвидности, диверсифицирует структуру активов и пассивов и поддерживает оптимальное соотношение ликвидности и доходности операций. Кроме того, в Банке предусмотрены дополнительные резервы наличности, в том числе в хранилищах филиалов, а также круглосуточная работа офисов в дежурном режиме, позволяющая в необходимых случаях оперативно обеспечить подкрепление банкоматов в выходные дни.

Банк также принял целый комплекс организационных мер для управления операционным риском. Ведется системная работа по снижению уровня риска противоправных и мошеннических действий, в том числе в сфере компьютерных технологий. Банк реализует программу мероприятий, позволяющих снизить влияние человеческого фактора при проведении банковских операций.

Особое место в ВБРР занимают процедуры по контролю за риском потери деловой репутации, в том числе связанному с недобросовестной конкуренцией на рынке. В Банке проводится ежедневный мониторинг СМИ, осуществляется целенаправленная имиджевая поддержка, организована непрерывная коммуникация с информационными агентствами. На сайте Банка в текущем режиме публикуются данные, позволяющие клиентам и партнерам оценивать стабильность финансового состояния ВБРР.

Качественная организация юридической работы, непрерывная юридическая экспертиза и ежедневная правовая поддержка деятельности подразделений банка обеспечивают эффективное управление правовым риском.

В ВБРР осуществляются постоянный мониторинг рыночной конъюнктуры, контроль и анализ принятых и потенциальных рисков. Система отчетности обеспечивает информирование ключевых руководителей и органов управления банка как в части фактических показателей и результатов деятельности кредитной организации, так и в части текущего уровня рисков, возможных негативных сценариев развития и вариантов реализации различных рисков (стресс-тестирование).

© 2019 Всероссийский банк развития регионов

Генеральная лицензия Банка России №3287

129594 г. Москва, Сущевский вал, д. 65, корп. 1

Кк риск

1.3.6 Приемочная контрольная карта по ГОСТ Р 50779.43-99

Приемочная КК по ГОСТ Р 50779.43-99 соединяет рассмотрение вопросов управления процессом с элементами приемочного выборочного контроля. Отличием механизма работы приемочной КК от механизма выборочного контроля является то, что в случае приемочной КК делается заключение о приемлемости процесса, а не продукции, хотя критерием этого заключения как и в случае выборочного контроля является допустимый уровень несоответствующих единиц выпускаемой продукции.

Приемочная КК основана на КК Шухарта , но ведется так, что процесс может сдвигаться в направлении контрольных границ, если поле допуска достаточно широко, или ограничиваться более узкими границами, если присущая изменчивость процесса относительно велика или составляет большую часть ширины поля допуска.

Рассмотрим принцип действия приемочной КК для случая контроля по количественному признаку и односторонней годности параметра, когда допуск по ТУ расположен выше целевого уровня. Для построения КК в этом случае необходимы следующие исходные данные:

• приемлемый уровень процесса ( APL В ), связанный с односторонним риском поставщика α;

• неприемлемый уровень процесса ( RPL В ), связанный с односторонним риском потребителя β;

• критерий принятия решения или приемочные контрольные границы ( ACL В );

• объем выборки n .

Обсудим, как рассчитываются приведенные выше данные. Начнем с приемлемого уровня процесса APLВ. (индекс «В» здесь указывает, что речь идет о верхнем приемлемом уровне). Чтобы рассчитать этот уровень необходимо знать верхнюю границу поля допуска ТВ , стандартное отклонение внутри выборок (групп) σw и величину допустимой доли несоответствующих единиц продукции p0. Величина ТВ определяется техническими условиями. Что же касается величины σw , то она должна быть определена для стабильного состояния процесса и может быть либо задана заранее, либо измерена по результатам предварительного анализа процесса с помощью КК Шухарта (в большинстве практических случаев применяется второй вариант). Расчет уровня APLВ и физический смысл этой величины поясняются на рис. 3.6 и 3.7 .

Рисунок 3.6. Допустимая расстройка процесса

Рисунок 3.7. Риск поставщика

На рис. 3.6 показаны производственные распределения измеряемого параметра для случая идеальной настройки процесса (1) и случая предельно допустимой расстройки процесса (2), при которой производственное распределение сдвигается в сторону верхней границы поля допуска так, что доля несоответствующих единиц продукции становится равной p0 . Длина отрезка задает такое расстояние от APL до TВ, которое обеспечивает долю несоответствующих единиц продукции, равную p0. Здесь , где – квантиль стандартного нормального распределения уровня р. На рис. 3.7 показаны распределения выборочных средних измеряемого параметра. Верхняя приемочная граница ACLВ устанавливается таким образом, чтобы вероятность попадания выборочного среднего процесса, центрированного на APLВ, выше уровня ACLВ была равна .

Показанные на рис. 3.6 и 3.7 величины APL В и ACL В рассчитываются по формулам

, (3.57)

. (3.58)

Аналогично рассматривается случай недопустимой расстройки процесса при которой производственное распределение сдвигается в сторону верхней границы поля допуска так, что доля несоответствующих единиц продукции становится равной p1. Этот случай иллюстрируется на рис. 3.8 и 3.9.

Рисунок 3.8. Недопустимая расстройка процесса

Рисунок 3.9. Риск потребителя

Показанные на рис. 3.8 и 3.9 величины RPL В и ACL В рассчитываются по формулам

, (3.59)

. (3.60)

После сложения (3.58) и (3.60), получим

(3.61)

Подставив (3.61) в (3.58), имеем

(3.61)

КК может быть построена, если известны ACLВ и n. Можно показать, что на основании формул (3.58), (3.60), (3.61), (3.61) величины ACLВ и n могут быть найдены по любой паре из определяющих элементов: приемлемый уровень процесса (APLВ), связанный с односторонним риском поставщика α; неприемлемый уровень процесса (RPLВ), связанный с односторонним риском потребителя β; приемочная контрольная граница (ACLВ); объем выборки n.

Аналогично анализируется случай, когда допуск по ТУ расположен ниже целевого уровня. Результирующие формулы для этого случая приведены в ГОСТ Р 50779.43-99.

Результаты расчетов по формулам для случаев верхнего и нижнего допусков представлены в ГОСТ в виде номограмм.

Случай симметричного двустороннего допуска представлен на рис. 3.10 (по ТУ имеется ограничение сверху и снизу, и величины рисков для верхней и нижней границ одинаковы).

Рисунок 3.10. Симметричный допуск. Допустимая расстройка процесса

Согласно рис. 3.10 имеют место следующие соотношения:

(3.62)

В (3.62) первое равенство приведено для процесса, центрированного на уровне APL Н , а второе – на уровне APL В . Величины α н1 и α н2 вычисляются следующим образом:

, (3.63)

, (3.64)

. (3.65)

В результате первое соотношение в (3.62) преобразуется к виду

(3.66)

Выражение (3.66) является нелинейным уравнением относительно переменной Δ. Это уравнение решается численными методами, в частности, методом секущих. Результаты решения уравнения для некоторых частных случаев содержатся в таблице 1 ГОСТ Р 50779.43-99.

Приемочные контрольные границы ACL Н и ACL В находятся из (3.63), величина n считается известной. В результате КК полностью определена.

Задача расчета приемочных контрольных границ может быть решена также и на основе известных значений RPL Н , RPL В . Этот случай проиллюстрирован на рис. 3.11 .

Рисунок 3.11. Симметричный допуск. Недопустимая расстройка процесса

Соотношения, соответствующие этому рисунку, имеют следующий вид

, (3.67)

, (3.68)

. (3.69)

Отметим, что можно вычислить контрольные границы и отдельно друг от друга, при допущении одностороннего допуска (см. (3.60) ):

(3.70)

При этом контрольные границы будут выставлены таким образом, что риск потребителя будет меньше риска, заданного в исходных данных, что не нарушает интересы потребителя. Недостатком этого способа формирования границ является снижение вероятности приемки годных процессов.

Случай несимметричного допуска отражен на рис. 3.12 .

Рисунок 3.12. Несимметричный допуск. Допустимая расстройка процесса

Для несимметричного допуска имеют место соотношения

, (3.71)

причем .

Приемочные контрольные границы находим, решая численным методом систему нелинейных уравнений

(3.72)

относительно Δ Н , Δ В , где

. (3.73)

Решение аналогичной (3.72) системы нелинейных уравнений для случая известных RPL представляет существенные трудности, поэтому контрольные границы можно вычислить отдельно друг от друга при допущении одностороннего допуска (аналогично (3.70) ):

. (3.74)

На рис. 3.13 приведен вид приемочной КК.

Рисунок 3.13. Приемочная контрольная карта.

Фтор в зубной пасте: добро или зло?

Фтор входит в состав костной ткани человека, участвует в образовании зубной эмали, активирует многие обменные системы в организме, улучшает всасывание в кишечнике кальция. Так ли это на самом деле, способен ли фтор навредить, или он делает зубы крепкими и здоровыми, мы попытались разобраться вместе с экспертами.

Фтор в зубной пасте очень важен, говорит врач-имплантолог Антон Герасимов, и более значим, чем кальций: «У здорового человека источником кальция для зубов является его собственная слюна и, в целом, этот элемент намного легче усваивается организмом. Фтор же, в свою очередь, отвечает в том числе за удержание кальция в зубах». Врач-стоматолог Евгения Малыхина отмечает: «Пасты с фтором обладают антисептическими свойствами и стимулируют работу слюнных желез. Слюна способствует заживлению микротравм слизистой оболочки и ускоряет насыщение эмали зуба минералами».

Фтор необходим для профилактики кариеса

Фтор оказывает угнетающее действие на рост патогенной микрофлоры и влияет на устойчивость эмали к кариесу, ускоряя процесс реминерализации зубов и укрепляя эмаль.

«Фтор способен снижать растворимость эмали в кислой среде, влиять на устойчивость зубов к кариесу и угнетать рост бактерий зубного налёта. Для переработки углеводов бактерии выделяют ферменты, действие которых приостанавливаются ионами фтора. В настоящее время фторид признан единственным клинически доказанным противокариозным веществом. Методика, используемая в кабинете стоматолога во время профилактического приема, называется фторированием. Врач наносит фторсодержащий препарат непосредственно на зубы. Таким образом создается депо ионов фтора в полости рта в течение длительного времени. Для более длительного эффекта необходимо использование средств гигиены, содержащих фтор, и в домашних условиях. Самое распространенное средство — зубная паста», — рассказывает стоматолог-терапевт Наталья Романова.

Стоматолог , с пециалист эстетической стоматологии Алексей Шинкаренко : « Фтор является эффективным средством профилактики кариеса . Несмотря на длительное изучение процессов влияния фтора на организм , это вопрос остается до конца не изученным . Я сторонник того , что все хорошо в меру . Есть дозировка , которая принята нормативом ВОЗ ( 0 , 5 мг на литр ). Если больше , то он уже действует , как яд . Если меньше , понижается резистентность к кариесу».

С томатолог — терапевт Мария Христофорова : « Накопление фтора в зубной эмали активно происходит еще в раннем детском возрасте, когда у ребенка только начинают прорезываться зубы. От этого элемента зависит рост и состояние зубов, прочность костной ткани. В наш организм фтор поступает вместе с водой, пищей. С возрастом содержание фтора в зубной эмали становится ниже, зубная эмаль постепенно истончается. Как следствие, может развиться кариес. В то же время фтор предотвращает развитие микрофлоры в полости рта, что препятствует образованию молочной кислоты, разрушающей зубную эмаль и способствующей возникновению кариеса».

Переизбыток фтора не менее опасен, чем его недостаток

Переизбыток этого микроэлемента приводит к развитию флюороза и может негативно сказаться на здоровье в целом.

Рассказывает стоматолог — терапевт Марина Колесниченко: «Н екоторые исследователи утверждают, что употребление фторированной воды повышает абсорбцию алюминия в мозге крыс, что связывают с развитием болезни Альцгеймера и слабоумия. Результаты были опубликованы в журнале Behavioral Brain Research. А в журнале The New England Journal of Medicine and Journal of Bone and Mineral Research были напечатаны данные о том, что высокие дозы фторидов повышают массу костей, что провоцирует частые их переломы. Кроме того, в декабре 2000 года в журнале Neurotoxicology было опубликовано исследование, показывающее повышение количества ртути в крови детей, принимающих фторированную воду в терапевтических дозах».

С томатолог — терапевт Роза Байбурцян: « Фтор полезен в небольших количествах и помогает бороться с кариесом, но его избыток необратимо нарушает обменные процессы в костной ткани. Первыми начинают страдать именно зубы, появляется флюороз (белесые пятна на эмали) . Если не прекратить поступление фтора, начинают страдать кости, становясь хрупкими и ломкими. Запускаются клеточные мутации и увеличивается риск возникновения онкологических заболеваний. Также ученые полагают, что негативное воздействие фторидов касается и детей, у которых могут возникнуть нарушения умственного развития».

Водопроводная вода в некоторых городах содержит много фтора

Некоторые страны остановили фторирование водопроводной воды. С томатолог — терапевт Марина Колесниченко: « Исследования , проведенные в США , показали , что добавление фторидов в воду может снизить развитие кариеса на 30 %. Однако американские исследования 2007 года выявили , что с 1985 увеличилось количество заболеваний флюорозом . Это заболевание возникает при передозировке фторидов в момент формирования зубов . Особенно распространено в зонах , где от природы в воде содержится много фтора . Сегодня во многих крупных городах мира вода фторируется в концентрации не более 1 мг на литр воды . Эта доза считается профилактической и безопасной . В Москве , например , существуют районы , где фтор в воде содержится эндемически в большей концентрации — Краснопресненский район , Зеленоград и некоторые другие . Жителям этих районов нет необходимости в использовании фторсодержащих паст. »

Имплантолог, кандидат медицинских наук, член Европейской Ассоциации Черепно- и Челюстно-лицевой хирургии Антон Герасимов: «В каждом регионе России разное содержание фтора в питьевой воде. Например, в Санкт-Петербурге его содержание — пониженное, поэтому большинству его жителей зубная паста с содержанием фтора не повредит. Однако есть регионы, где концентрация фтора, наоборот, повышена. Такой состав воды может негативно сказаться на здоровье зубов. К таким регионам относятся Краснодарский край, некоторые районы Московской и Владимирской областей и другие. Жителям этих регионов не стоит пользоваться зубной пастой с повышенным содержанием фтора, поскольку он может вызвать флюороз, особенно у молодых, развивающихся организмов». По словам в рача — стоматолога общей практики Марии Федюшиной , в регионах с повышенным содержанием фтора , а также людям , которым уже поставлен диагноз флюороз , вне зависимости от их возраста рекомендуется использовать кальцийсодержащие пасты .

Детский организм особенно чувствителен к переизбытку фтора

С томатолог — терапевт Марина Колесниченко говорит: « Флюорозу чаще всего подвергаются постоянные зубы. Считается, что передозировке фтора в молочных зубах мешает плацента, которая удерживает его избыток, попадающий в материнский организм во время внутриутробного развития малыша, когда и закладываются молочные зубы. Постоянные зубы закладываются и формируются после рождения ребенка на свет. Таким образом, именно в детском возрасте, во время формирования постоянных зубов, избыток фтора особенно опасен.»

« Действие фторидов в зубной пасте местное, но маленькие дети могут проглотить часть зубной пасты случайно из-за неполноценно выработанного навыка сплевывая, либо специально поскольку детские зубные пасты приятные на вкус. И фтор, вместо того чтобы местно помогать укреплению зубов и подавлять рост патогенной микрофлоры, попадает в пищеварительный тракт и усваивается организмом, повышая тем самым риск развития флюороза, гипофункции щитовидной железы и некоторых других серьезных заболеваний», — говорит врач-стоматолог, челюстно-лицевой хирург Вероника Рыжова.

По словам экспертов, д етям рекомендованы кальцийсодержащие пасты , которые обладают противокариозным эффектом и в то же время снижают риск развития флюороза .

Кроме того, существует альтернатива пастам с фтором. Практикующий имплантолог, кандидат медицинских наук, член Европейской Ассоциации Черепно- и Челюстно-лицевой хирургии Антон Герасимов: «Прежде чем выбрать зубную пасту с высоким содержанием фтора, я рекомендую обязательно посетить стоматолога и проконсультироваться с ним, тем более если у человека есть проблемы с минерализацией эмали, он страдает заболеваниями пародонта или склонен к зубным отложениям. К тому же, существуют методы профессионального фторирования, такие процедуры проводятся в кабинете у врача. В таком случае врач использует специальные пасты с высокой концентрацией фтора, она наиболее эффективна, чем традиционная зубная паста».

В настоящее время самыми современными средствами считаются таблетки от кариеса на основе лактобактерий , подавляющих рост кариесогенных бактерий, говорит стоматолог-терапевт Марина Колесниченко . « Они на 90 % снижают риск развития кариеса и предупреждают появление неприятного запаха изо рта и могут использоваться взрослыми и детьми от 1 года . Попутно такие таблетки нормализуют баланс микрофлоры во всем пищеварительном тракте ».

Фтор в пастах — добро или зло ?

Все хорошо в меру. Выбирая зубную пасту лучше опираться не на рекламу, а отталкиваться от объективных данных, например, количества фтора в питьевой воде и наличия диагноза ф люороз . При недостаточном содержании фторида натрия в пище и воде, необходимо обеспечить его дополнительное поступление в организм.

Cтоматолог-терапевт Наталья Романова: «При нормальной концентрации фтора в воде, использование паст с его содержанием оправдано и полезно, особенно необходимо при определенных показаниях. Поэтому не стоит слушать маркетологов, переплачивать за бренд и стремиться использовать средства гигиены без фторидов. Всё подбирается индивидуально. Во время визита к стоматологу врач подберет необходимые средства гигиены и даст рекомендации о дозировке».

«Пасты, содержащие фтор, относятся к классу лечебно-профилактических, поэтому не рекомендуется пользоваться ими постоянно. Лучше всего комбинировать их с другими типами паст, например, гигиеническими и органическими. Идеальный вариант — попросить вашего стоматолога подобрать для вас комплекс паст, исходя из состояния ваших зубов и десен», — рассуждает врач-стоматолог Евгения Малыхина.

Читайте также в рубрике «Острая тема»

05 апреля, 10:22
Эксперты обсудили включение в диспансеризацию подростков УЗИ молочных желез X 1042 K 0

ФОТО. Собран служебный модуль КК Orion

Инженеры завершили сборку второй из трех основных частей космического корабля Orion, который совершит первый полет в космос уже осенью этого года.

Новый космический корабль (КК) НАСА.

Инженеры завершили сборку второй из трех основных частей космического корабля Orion, который совершит первый полет в космос уже осенью этого года.

Новый космический корабль (КК) НАСА Orion предназначен для дальних полетов вглубь Солнечной системы. Он сможет летать намного дальше КК Apollo, который до сих пор остается рекордсменом по дальности полетов с людьми на борту.

Служебный модуль Orion-а обеспечит экипаж энергией, теплом и кислородом во время длительных полетов за орбиту Луны

В настоящее время на монтажно-испытательном комплексе в Космическом центре имени Кеннеди закончена сборка служебного модуля КК Orion и начата установка обтекателей, которые будут защищать его во время запуска. Процесс сборки модуля был очень непростым. В частности, чтобы свести к минимуму количество механических соединений, которые имеют повышенный риск нарушения герметичности, в ходе сборки служебного модуля Orion-а используются более 260 отдельных сварных швов сложной геометрии. Качество каждого из швов тщательно контролируется с помощью рентгена.

Так будет выглядеть космический корабль Orion «в сборе» во время первого испытательного полета, который состоится этой осенью (на рисунке нет системы прерывания запуска)

КК Orion состоит из трех частей общей стартовой массой почти 17 т: системы прерывания запуска, служебного модуля и обитаемого модуля. Первые два компонента уже готовы, остается самый сложный — обитаемый модуль. В течение следующих трех месяцев на обитаемый модуль будет установлена теплозащита — самая крупная в истории пилотируемой космонавтики для кораблей такого типа. Весной этого года все три части корабля будут собраны вместе.

Надо отметить, что текущий служебный модуль не обладает всеми возможностями будущей серийной версии. Поскольку первый 4-х часовой полет будет беспилотным, то сервисный модуль не будет иметь некоторых систем жизнеобеспечения. Служебный модуль будет испытан на прочность, а также обеспечит все необходимое для испытательного полета и проверки работоспособности системы прерывания запуска и обитаемого модуля.

В ходе первого испытательного полета, который запланирован на сентябрь 2014 года, КК Orion удалится от Земли на расстояние около 5 800 км – это в 15 раз дальше орбиты МКС. В ходе этого полета Orion войдет в атмосферу Земли с рекордно высокой скоростью в 32 190 км/ч (почти 9 км/с), и его теплозащитный экран должен выдержать нагрев до температуры выше 2 000 градусов Цельсия. С подобными нагрузками до сих пор не сталкивался ни один космический корабль — схожие испытывали только корабли Apollo, вернувшиеся с Луны.

Эпивир

Почему жадные аптеки скрывали средство мощнее Экзодерила в 39 раз? Им оказался советский густой.

Инструкция по применению

Международное наименование

Групповая принадлежность

Описание действующего вещества (МНН)

Лекарственная форма

Фармакологическое действие

Противовирусное средство. Селективно подавляет репликацию ВИЧ-1 и ВИЧ-2 in vitro. Проникает в клетки, индуцированные вирусом, переходит в активную форму – ламивудин 5-трифосфат, которая является слабым ингибитором РНК- и ДНК-зависимой обратной транскриптазы ВИЧ. Подавляет альфа-, бета- и гамма-ДНК-полимеразы. Не нарушает метаболизм клеточных дезоксинуклеотидов, обладая слабым влиянием на содержание ДНК.

Устойчивые штаммы вируса появляются через 12 нед монотерапии; резистентность обусловлена заменой в 184 положении обратной транскриптазы изолейцина на валин.

Активен в отношении клинических штаммов ВИЧ, устойчивых к зидовудину. Обладает более высоким, чем зидовудин, терапевтическим индексом in vitro (слабее, чем зидовудин, угнетает клетки-предшественники костного мозга, а также оказывает менее выраженное цитотоксическое действие на лимфоциты периферической крови, лимфоцитарные и моноцитарно-макрофагальные клеточные линии).

Подавляет репликацию вируса гепатита В, препятствуя проявлению активности обратной транскриптазы.

Показания

Прогрессирующая ВИЧ-инфекция у взрослых и детей (для раствора для внутреннего применения 10 мг/мл и таблеток 150 мг).

Хронический вирусный гепатит В на фоне репликации вируса (для раствора для внутреннего применения 5 мг/мл и таблеток 100 мг).

Противопоказания

Побочные действия

Общее недомогание, повышенная утомляемость, развитие инфекций дыхательных путей, головная боль, дискомфорт и боль в животе, тошнота, рвота и диарея.

Частота изменений лабораторных показателей у пациентов с хроническим гепатитом В сходна с таковой при применении ламивудина и плацебо; исключение составляет более частое повышение активности АЛТ, при этом существенного различия в частоте повышения активности АЛТ, сочетающегося с гипербилирубинемией и/или с признаками печеночной недостаточности, не выявляется. Неизвестно, связаны ли эти случаи обострения гепатита с приемом ламивудина или же с особенностями течения самого хронического гепатита.

У пациентов с ВИЧ-инфекцией наблюдались случаи развития панкреатита и периферической невропатии (парестезии – ощущение покалывания, жжения, онемения и боль в кистях, руках, стопах или ногах – наиболее часто у детей), связь этих осложнений с приемом ламивудина не доказана. Не имеется значительных различий в частоте этих осложнений в группах пациентов с хроническим гепатитом В, принимавших ламивудин и плацебо.

У пациентов с ВИЧ-инфекцией, получавших комбинированную терапию аналогами нуклеозидов, отмечались случаи лактат-ацидоза, обычно сопровождающиеся выраженной гепатомегалией и жировой дистрофией печени. Имеются отдельные сообщения о таких же побочных эффектах у пациентов с вирусным гепатитом В и печеночной недостаточностью (данных, подтверждающих связь этих осложнений с приемом ламивудина, нет).

Кроме того, на фоне приема ламивудина возможно появление следующих побочных эффектов, частота обнаружения которых сходна с таковой при приеме плацебо.

Со стороны нервной системы: головокружение, бессонница.

Со стороны дыхательной системы: кашель, гриппоподобный синдром.

Со стороны органов кроветворения: нейтропения, лейкопения, анемия.

Аллергические реакции: кожная сыпь и др.

Прочие: миалгия, артралгия, гипертермия, повышенное потоотделение, редко – алопеция.

Применение и дозировка

При ВИЧ-инфекции – внутрь, взрослым и подросткам (12 лет и старше) – 150 мг 2 раза в сутки в комбинации с зидовудином (600 мг/сут за 2 или 3 приема).

Детям от 3 мес до 12 лет – 4 мг/кг 2 раза в сутки, максимальная доза – 300 мг (30 мл) в сутки, в комбинации с зидовудином (360-720 мг/кв.м/сут в несколько приемов; максимальная доза зидовудина – 800 мг/сут). Новорожденным детям в возрасте 1 нед – 2 мг/кг 2 раза в сутки.

При легкой ХПН (КК больше 50 мл/мин) начальная доза – 150 мг, поддерживающая – по 150 мг 2 раза в сутки; при КК 50-30 мл/мин первая доза – 150 мг, поддерживающая – 150 мг/сут (за 1 прием); при КК 30-15 мл/мин первая доза – 150 мг, проведение дальнейшего курса терапии не рекомендуют. У детей от 3 мес до 12 лет с нарушением функции почек дозу рассчитывают по схеме: при КК 30-50 мл/мин начальная доза – 4 мг/кг, поддерживающая – 4 мг/кг 1 раз в сутки; при КК 15-30 мл/мин первая доза – 4 мг/кг, поддерживающая – 2.6 мг/кг 1 раз в сутки; при КК 5-15 мл/мин первая доза – 4 мг/кг, поддерживающая – 1.3 мг/кг 1 раз в сутки; при КК менее 5 мл/мин первая доза – 1.3 мг/кг, поддерживающая – 0.7 мг/кг 1 раз в сутки.

При обострении хронического вирусного гепатита взрослым и подросткам (16 лет и старше) – внутрь, независимо от приема пищи, по 100 мг 1 раз в сутки. У пациентов с умеренной и тяжелой степенью ХПН концентрации ламивудина в сыворотке крови возрастают из-за снижения его почечного клиренса, поэтому пациентам с КК менее 50 мл/мин дозу ламивудина рекомендуется снижать: при КК 50-30 мл/мин начальная доза – 100 мг, поддерживающая – 50 мг; при КК 30-15 мл/мин – 100 и 25 мг соответственно; при КК 15-5 мл/мин – 35 и 15 мг соответственно; при КК менее 5 мл/мин – 35 и 10 мг соответственно.

Если требуется назначение дозы менее 100 мг, показано применение препарата в виде раствора для приема внутрь.

Данные о пациентах, находящихся на гемодиализе (сеансы диализа 2-3 раза в неделю продолжительностью не менее 4 ч), показывают, что после первоначального снижения дозы в соответствии с КК в дальнейшем на протяжении всего периода гемодиализа дополнительной коррекции дозы не требуется.

При печеночной недостаточности и компенсированной функции почек коррекции дозы ламивудина не требуется.

Особые указания

Влияние на способность управлять транспортными средствами/механизмами. Исследований по изучению влияния препарата на способоность управлять автомобилем и движущимися механизмами не проводилось. Исходя из фармакологических свойств препарата, нельзя предположить, что он нарушает эти функции.

Ламивудин в форме раствора для приема внутрь применяется для лечения детей и тех пациентов, которые не могут принимать препарат в форме таблеток.

Больные с хроническим гепатитом.

Прекращение терапии возможно у пациентов с нормальными показателями иммунитета после достижения сероконверсии поверхностного антигена вируса гепатита В. Отмена возможна также при неэффективности дальнейшего лечения (признаки обострения гепатита). Прекращение терапии не рекомендуется при наличии признаков печеночной недостаточности. В настоящее время недостаточно данных о сохранении длительной сероконверсии после отмены ламивудина.

Во время лечения ламивудином состояние пациентов должен регулярно контролировать врач, имеющий сответствующий опыт.

После прекращения лечения необходимо периодически наблюдать за общим состоянием пациентов, а также контролировать показатели функциональных «печеночных» проб (активность АЛТ и концентрация билирубина) на протяжении 4 мес для выявления признаков возможного обострения гепатита; в дальнейшем пациентов следует наблюдать по показаниям. В настоящее время нет убедительных данных об эффективности повторного лечения ламивудином тех пациентов, у которых после прекращения курса терапии возникло обострение гепатита.

В случае прекращения лечения по какой-либо причине пациенты должны находиться под наблюдением врача не менее 6 мес после его отмены. Состояние пациентов с симптомами печеночной недостаточности должно часто контролироваться.

Данные о применении ламивудина у пациентов, получающих сопутствующую иммуносупрессивную терапию, немногочисленны.

При продолжительной терапии ламивудином были идентифицированы субпопуляции вируса гепатита В (YMDD штамм) со сниженной чувствительностью к нему. Иногда эта разновидность вируса может вызвать обострение гепатита.

При лечении пациентов с сочетанной ВИЧ и вируса гепатита В инфекцией, которые уже получают или будут получать антиретровирусную терапию, включающую и ламивудин, необходимо применять дозу ламивудина, обычно назначаемую для лечения ВИЧ-инфекции.

Информация о трансплацентарной передаче вируса гепатита В у беременных женщин, получающих ламивудин, отсутствует. Рекомендуется проводить стандартную процедуру иммунизации новорожденных против гепатита В.

Пациентов необходимо предупредить, что лечение препаратом не снижает риск передачи гепатита В др. людям (необходимо соблюдать соответствующие меры предосторожности).

Пациенты с диабетом должны быть предупреждены, что каждая доза раствора для приема внутрь (100 мг = 20 мл) содержит 4 г сахарозы.

Беременность. Данных о безопасности применения ламивудина во время беременности недостаточно.

Ламивудин проникает через плаценту. Концентрация ламивудина в сыворотке крови новорожденных в момент рождения такая же, как в сыворотке матери и в крови из пуповины.

Экспериментальные исследования не обнаружили у ламивудина признаков тератогенности и влияния на фертильность. Данные исследований на кроликах свидетельствуют о возможном риске самопроизвольного аборта на ранних сроках беременности. Не рекомендуется назначать ламивудин в I триместре беременности. Если беременность наступила во время лечения ламивудином, то следует иметь в виду, что после отмены препарата может развиться обострение гепатита В.

Применение ламивудина при беременности во II-III триместрах возможно только в том случае, если ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода.

После приема внутрь концентрация ламивудина в грудном молоке значительно не отличается от таковой в сыворотке крови (1 мкг/мл). Экспериментальные исследования позволяют предположить, что концентрация ламивудина в женском грудном молоке не оказывает токсического действия на детей при грудном вскармливании.

Во время лечения проводят контроль картины периферической крови: 1 раз в 2 нед в течение первых 3 мес терапии, затем 1 раз в месяц. Гематологические изменения появляются через 4-6 нед от начала терапии: анемия и нейтропения чаще развиваются у пациентов, получающих большие дозы, с запущенной ВИЧ-инфекцией (при сниженном резерве костного мозга до начала терапии), нейтропенией, анемией, дефицитом витамина B12. При снижении Hb более чем на 25% или уменьшении числа нейтрофилов более чем на 50% по сравнению с исходным контроль анализов крови проводят чаще.

В период лечения необходимо контролировать активность АЛТ, АСТ, амилазы, липазы, концентрацию ТГ в сыворотке крови. У больных с нарушением функции почек необходим контроль концентрации азота мочевины, креатинина в сыворотке крови.

У больных на фоне терапии могут развиться оппортунистические инфекции и др. осложнения ВИЧ-инфекции, поэтому они должны оставаться под наблюдением врачей.

Антиретровирусная терапия не предотвращает передачу ВИЧ при половом контакте и через инфицированную кровь. При возникновении устойчивости к ламивудину у зидовудинустойчивых штаммов вируса у них может вновь появиться чувствительность к зидовудину.

Взаимодействие

Следует учитывать возможность взаимодействия ламивудина с ЛС, основным механизмом выведения которых является активная почечная секреция посредством системы транспорта органических катионов, например, с триметопримом. Одновременное применение триметоприма/сульфаметоксазола (160 мг/800 мг) повышает концентрацию ламивудина в плазме приблизительно на 40% (при отсутствии почечной недостаточности нет необходимости в снижении его дозы). Др. ЛС (например, ранитидин, циметидин) лишь частично выводятся из организма с помощью указанного механизма и не взаимодействуют с ламивудином.

ЛС, которые выводятся преимущественно посредством активного транспорта органических анионов или путем клубочковой фильтрации, по-видимому, не вступают в клинически значимые взаимодействия с ламивудином.

При одновременном применении ламивудина и зидовудина наблюдается умеренное (на 28%) увеличение Cmax зидовудина, при этом общая экспозиция (AUC) существенно не изменяется.

Фармакокинетического взаимодействия при сочетании ламивудина с интерфероном альфа или с иммунодепрессантами (например, циклоспорином А) не наблюдается (специальных исследований не проводилось).

При одновременном назначении ламивудина и залцитабина ламивудин может ингибировать внутриклеточное фосфорилирование последнего (не рекомендуется комбинация этих ЛС).

Одновременный прием диданозина, пентамидина, сульфаниламидов и этанола повышает риск развития панкреатита.

Дапсон, диданозин, изониазид и ставудин повышают риск развития периферической невропатии.

Увеличивает длительность действия зидовудина на 13%, Cmax – на 28%; зидовудин не влияет на фармакокинетику ламивудина.

Назначение в сочетании с ретровиром замедляет появление зидовудинустойчивых штаммов у больных, которые ранее не получали антиретровирусную терапию. Отмечается синергизм с др. ЛС, применяемыми против ВИЧ (особенно зидовудина), в отношении репликации ВИЧ в культуре клеток.

Даже самая убитая печень очищается этим средством!

Комментариев нет, будьте первым кто его оставит